En cirugía de retina, nos referimos a una retinopexia a aquel procedimiento quirúrgico que tiene por objetivo lograr la reaplicación de la retina, debido a que la misma se ha desprendido y esto puede ocurrir por múltiples causas, siendo lo más frecuente el desprendimiento regmatógeno por la presencia de algún agujero y/o desgarro. Existen varias modalidades como son: 

• 1.- Retinopexia neumática o pneumorretinopexia, la cual consiste en la inyección de un medio gaseoso en el interior del ojo, seguido de la aplicación de láser o crioterapia para inducir la adherencia de la retina. 
• 2.- Cerclaje escleral, el cual consiste en la colocación de una banda y/o esponja de silicón sobre la superficie externa del ojo con el objetivo de afrontar la pared del globo ocular con la retina desprendida e involucrando la lesión causal. La elección de uno u otro procedimiento varía en función del caso del paciente, es decir, individualizado y siempre comentando riesgos y beneficios.

El trasplante de córnea consiste en reemplazar la parte central de la córnea dañada por una de un donador fallecido.

Las indicaciones para trasplante son diversas. En México la más común es queratocono avanzado, seguido por queratopatía bulosa asociada a cirugía de catarata. Otras menos comunes son distrofia endotelial de Fuchs, cicatrices corneales, distrofias estromales,  etc.

A pesar de ser un trasplante de tejido alogénico (de otra persona), el trasplante de córnea es el trasplante con más exito debido a su “privilegio inmunológico”. Esto permite que en la gran mayoría de los casos no se requiera inmunosuprimir al receptor.

La vitrectomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en la remoción/extracción del humor vítreo, el cual es un gel transparente que ocupa la mayor parte del volumen intraocular y que al guardar estrecha relación con la retina, juega un papel importante en la mayoría de las patologías del segmento posterior (vítreorretinianas, ej. retinopatía diabética, por citar la más común en nuestro medio). Como tal, es un procedimiento que se lleva a cabo en sala de quirófano, es ambulatorio, requiere un periodo de ayuno previo a la realización del mismo; en la mayoría de los casos se realiza bajo anestesia local vigilada con sedación (excepto niños o adultos mayores con alguna discapacidad auditiva o pacientes no cooperadores en cuyo caso es con anestesia general) y cuya duración varía en función de la indicación terapéutica, como puede ser:

•  1.- Retinopatía diabética avanzada (etapa proliferativa). 
• 2.- Hemorragia vítrea persistente. 
• 3.- Desprendimiento de retina.
• 4.- Agujero macular / membrana epirretiniana. 
• 5.- Trauma ocular complicado, etc.

La terapia antiangiogénica se refiere al empleo de uno de varios medicamentos que existen en el mercado denominados antiangiogénicos; llamados así por su mecanismo de acción que consiste en bloquear el efecto de una sustancia llamada factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF, por sus siglas en inglés), la cual se ha demostrado que desempeña un papel muy importante en varias enfermedades vítreorretinianas como son: 

• 1.- Retinopatía / edema macular diabético. 
• 2.- Degeneración macular relacionada a la edad húmeda. 
• 3.- Edema macular secundario a oclusiones vasculares retinianas. 
• 4.- Neovascularización coroidea de cualquier causa. 
• 5.- Glaucoma neovascular, etc. 

Esta terapia es un procedimiento que se puede realizar en el consultorio o idealmente en sala de quirófano bajo condiciones estériles; es ambulatorio, se lleva a cabo bajo anestesia local tópica (gotas oftálmicas), preparación con solución antiséptica (yodo povidona) y colocación de un separador de párpados, siendo una intervención relativamente rápida y sencilla, pero siempre comentando con el paciente potenciales riesgos y complicaciones, así como su pronóstico.

Actualmente el procedimiento más realizado para la extracción de una catarata se llama facoemulsificación, en la cual mediante el empleo de un equipo de energía ultrasónica se logra la fragmentación de la catarata para su posterior extracción del ojo. Es un procedimiento ambulatorio y en la mayoría de las ocasiones bajo anestesia local. Para realizar la cirugía, se hace una incisión menor a 3 mm en la córnea, a través de la cual se introduce el equipo de facoemulsificación para deshacer la catarata y aspirarla, posteriormente se introduce una lente artificial a través de la misma herida, la cual puede o no llevar sutura.

Esta cirugía es ideal para personas con graduaciones leve a moderadas de miopía, astigmatismo e hipermetropía, que por sus actividades o estilo de vida desean menor dependencia de anteojos.

Es necesario realizar una serie de pruebas para determinar si eres candidato/a a esta cirugía. Tu oftalmólogo te realizará un interrogatorio detallado, una revisión de tu graduación y valoración oftalmológica completa. Asimismo solicitará una topografía corneal, estudio que muestra grosor y características de tu córnea para descartar posibles complicaciones posteriores.

Una vez determinado que seas buen candidato/a a cirugía, se te explicarán los distintos tipos de cirugía:

• LASIK: Con ayuda de un aparato automático o LASER de femtosegundos, se realiza un corte superficial en la córnea para crear un colgajo, el cual se levanta y posteriormente se aplica LASER Excimer para moldear tu córnea según la graduación. Por último se vuelve a colocar el colgajo, el cual se adhiere en minutos. No se requieren suturas.
• PRK y Trans-PRK: Se remueve el epitelio corneal (capa más superficial de la córnea) con un suave raspado o con LASER, posteriormente se aplica el LASER de Excimer para moldear tu córnea según la graduación, al terminar se coloca un lente de contacto blando.
• SMILE: Es el método más nuevo, en este se utiliza sólo LASER de Femtosegundos para crear una lentícula dentro de la córnea, la cual se vextrae a través de una incisión pequeña (menor de 4 mm). No se requieren suturas.

La cirugía refractiva con LASER tiene más de 30 años siendo la elección para corrección de graduaciones bajas a moderadas debido a la baja tasa de complicaciones, sin embargo es muy importante recordar que el éxito de esta cirugía depende de la elección correcta del paciente, lo cual requiere una valoración cuidadosa preoperatoria por parte de tu oftalmólogo.

El crosslinking corneal tiene como finalidad detener la progresión del queratocono y otras ectasias. Existen diversos tipos, su elección dependerá de las características de cada córnea. El tratamiento convencional o epi-off se realiza en quirófano. El primer paso es remover el epitelio (parte más superficial de la córnea), posteriormente se hace la impregnación (aplicación de gotas de riboflavina durante 20-30 minutos), seguido por irradiación con luz UV de 3 a 30 min (dependiendo el aparato utilizado), al finalizar se coloca un lente de contacto blando. Se indican gotas de antibiótico, lubricante y antiinflamatorio por varios días. La recuperación puede ser incómoda los 2-3 primeros días.

Es un procedimiento ambulatorio mínimamente invasivo que se lleva a cabo en una sala común de consultorio con el equipo adecuado, no requiere ayuno previo, se aplica bajo el efecto de anestesia tópica (gotas) , en la mayoría de los casos colocando un lente de contacto especial directamente sobre el ojo, previa dilatación pupilar. El número de disparos y sesiones necesarios depende de la indicación como son: crear una fuerza de adherencia para prevenir desprendimiento de retina, eliminar zonas con escasa circulación (isquémicas) para prevenir sangrado, desprendimiento de retina, glaucoma, entre otras. Es importante preguntar a su médico sobre los posibles efectos adversos y riesgos que conlleva el tratamiento.

El crosslinking corneal tiene como finalidad detener la progresión del queratocono y otras ectasias. Existen diversos tipos, su elección dependerá de las características de cada córnea. El tratamiento convencional o epi-off se realiza en quirófano. El primer paso es remover el epitelio (parte más superficial de la córnea), posteriormente se hace la impregnación (aplicación de gotas de riboflavina durante 20-30 minutos), seguido por irradiación con luz UV de 3 a 30 min (dependiendo el aparato utilizado), al finalizar se coloca un lente de contacto blando. Se indican gotas de antibiótico, lubricante y antiinflamatorio por varios días. La recuperación puede ser incómoda los 2-3 primeros días.

Es un procedimiento ambulatorio mínimamente invasivo que se lleva a cabo en una sala común de consultorio con el equipo adecuado, no requiere ayuno previo, se aplica bajo el efecto de anestesia tópica (gotas) , en la mayoría de los casos colocando un lente de contacto especial directamente sobre el ojo, previa dilatación pupilar. El número de disparos y sesiones necesarios depende de la indicación como son: crear una fuerza de adherencia para prevenir desprendimiento de retina, eliminar zonas con escasa circulación (isquémicas) para prevenir sangrado, desprendimiento de retina, glaucoma, entre otras. Es importante preguntar a su médico sobre los posibles efectos adversos y riesgos que conlleva el tratamiento.

Es una variante de PRK (queratectomía fotorrefractiva), en la que la capa más superficial de la córnea es removida con el LASER Excimer y no con alcohol; posteriormente se aplica el mismo LÁSER  para tallar la graduación deseada. Al final de la cirugía, se coloca un lente de contacto blando.

El tratamiento postoperatorio consiste en gotas de antibiótico, lubricante y antiinflamatorio.

La PRK no-Touch ofrece las ventajas de la PRK convencional frente a LASIK (mayor seguridad ya que es un tratamiento superficial y no implica corte) pero con mejor tolerancia y más pronta recuperación visual.

En enfermedades de la córnea donde el daño es en la capa más interna (endotelio), se puede realizar un trasplante de córnea endotelial.

El trasplante endotelial (DSAEK)  consiste en reemplazar únicamente la parte de la córnea que no funciona, preservando así las otras capas sanas.

Este tipo de trasplante confiere ventajas importantes frente al convencional o penetrante:

• Recuperación visual pronta
• Menor tasa de rechazo
• Menor riesgo de infección
• No requiere suturas para unir el injerto
• Cirugía menos invasiva (heridas más pequeñas)
• Menor riesgo de presentar hipertensión ocular y/o glaucoma

Actualmente el trasplante endotelial es el tratamiento de primera elección en casos de daño corneal por cirugía de catarata, distrofia endotelial de Fuchs, entre otras.  Es muy importante una atención en etapas tempranas, ya que si la enfermedad está muy avanzada, ya no es posible tener mejoría con este tipo de trasplante.

Está indicada en enfermedades de la córnea en las que el daño es en la parte anterior;  como queratocono avanzado, cicatrices, distrofias estromales.

En esta cirugía, se preserva la parte sana, que es el endotelio corneal, reemplazando únicamente el estroma dañado por uno sano.

Técnicamente es una cirugía difícil, sin embargo,esta cirugía tiene ventajas importantes  frente al trasplante de córnea tradicional penetrante, ya que al preservar el endotelio del receptor, no se va a presentar rechazo endotelial (causa más frecuente de falla del trasplante). Otras ventajas son: heridas más pequeñas, menos invasiva, y que confiere la posibilidad de acortar tratamiento inmunosupresor, disminuyendo con esto riesgo de hipertensión ocular y glaucoma.

Existen dos patologías maculares como son el agujero macular y la membrana epirretiniana, cuyo tratamiento definitivo es mediante una cirugía especializada, siendo ésta una de las más finas sobre el cuerpo humano debido a la naturaleza del tejido que se manipula durante la misma. 

Para la intervención, se realiza una vitrectomía (ver descripción en apartado correspondiente), se emplea un colorante especial llamado azul brillante para teñir la capa más interna de la retina llamada membrana limitante interna y así poderla remover junto con la membrana epirretiniana (en caso de ser la indicación), seguido de un intercambio de la solución empleada durante la cirugía por un medio gaseoso y/o aceite de silicón; posteriormente se le indicará al paciente guardar cierta posición (habitualmente “boca abajo”) durante un periodo determinado. Particularmente en casos de agujero macular, en la actualidad se ha desarrollado nuevas técnicas que nos han permitido a los cirujanos de retina lograr un éxito anatómico y funcional para los pacientes, que en tiempos pasados quedaban sin alternativa alguna. Estas son: 

• 1.- Colocación de un injerto de la misma membrana limitante interna. 
• 2.- Colocación de un autoinjerto de retina. 3.- Colocación de un injerto de membrana amniótica.

Como se comenta en el apartado correspondiente a terapia antiangiogénica, actualmente contamos con varios de estos medicamentos como son:

• 1.- Bevacizumab (AVASTIN).
• 2.- Ranibizumab (LUCENTIS).
• 3.- Aflibercept (WETLIA).
• 4.- El más reciente --> Brolucizumab (BEOVU, no disponible en México aún).
   

Para todos existen múltiples estudios científicos que demuestran su seguridad y eficacia terapéutica en las distintas patologías vítreorretinianas para las que se emplean. Algunas consideraciones importantes entre uno u otro agente son:
 

• 1.- El costo, siendo aflibercept el de mayor por ser el fármaco más reciente en nuestro país.
• 2.- En algunos estudios y para ciertas enfermedades se ha demostrado la superioridad de AFLIBERCEPT frente al resto.
• 3.- Ventaja de AFLIBERCEPT de poderse aplicar de manera bimestral en lugar de mensual como los otros fármacos.
   

Este procedimiento quirúrgico consiste en fijar, con o sin suturas, a la pared externa del globo ocular (esclera) un lente artificial con poder óptico que es introducido en el ojo (intraocular) con la finalidad de rehabilitar visualmente al paciente indicado, como es:

• 1.- Paciente que es operado de catarata complicada, en cuyo caso no hay el soporte adecuado para el implante primario de un lente.
• 2.- Paciente que tiempo antes fue operado de catarata, pero por alguna razón no se pudo implantar un lente en esa cirugía (afaquia) y se planea colocar uno (implante secundario).
• 3.- Paciente con presencia de lente intraocular, el cual se ha desplazado de su posición parcial o totalmente (subluxación o luxación de lente), condición de genera déficit visual y riesgo de complicaciones mayores.

Es importante mencionar que para llevar a cabo este procedimiento, se debe contar con un equipo quirúrgico completo, el cual involucra un cirujano de segmento anterior y otro de retina para lograr el mejor resultado posible y aminorar potenciales complicaciones.
 

Son lentes de contacto rígidos gas permeable diseñados especialmente para córneas que tienen astigmatismos irregulares, esto es, que no corrigen en su totalidad con lentes de armazón y que además provocan deformación en las imágenes (halos, imágenes fantasma, visión doble). 

Los ejemplos más comunes son pacientes con queratocono avanzado y pacientes postoperados de cirugías refractivas (queratotomía radiada, LASIK). 

Es necesario hacer una prueba cuidadosa para valorar tolerancia y capacidad visual.